L’entorse, pas toujours si bénigne

Il s’agit le plus souvent d’une lésion au niveau du ligament latéral externe (LLE). En terme de fréquence, l’entorse de la cheville affecte autant le sportif que le sédentaire, le jeune que le vieillard, l’homme que la femme. Il faut faire la distinction entre deux entités cliniques: l’entorse bénigne, sans rupture ligamentaire, qui correspond à un simple étirement des fibres ligamentaires, et l’entorse grave, correspondant à une vraie rupture ligamentaire, parfois même étendue à la capsule articulaire.

Aspect clinique (description de la lésion du LLE)

Chez un sujet qui “s’est tordu la cheville”, bord externe du pied vers le bas, on doit rechercher des éléments en faveur d’une entorse bénigne ou grave du LLE. Dans les deux cas, la douleur est identique, siégeant sur le bord externe de la cheville et augmentant progressivement d’intensité. La cheville apparaît gonflée et la palpation révèle un point douloureux externe.

Certains éléments évoquent une entorse grave: la présence d’une ecchymose sur la face antéroexterne du pied; l’oedème très important de la cheville, “en oeuf de pigeon”; l’impotence fonctionnelle quasi totale; surtout, la possibilité d’imprimer des mouvements anormaux, tel un tiroir antérieur de l’arrière-pied par rapport au tibia. La recherche de mouvements anormaux est très douloureuse et doit être pratiquée sous anesthésie locale.

La radiographie

Elle élimine une lésion osseuse. La prise d’un cliché de la cheville de face, en varus forcé, permet d’évaluer la gravité d’une entorse du LLE. Le varus forcé est obtenu en empaumant le calcanéum qu’on porte en dedans, en le faisant pivoter autour de la pointe de la malléole interne. Cette manoeuvre forcée provoque normalement un discret bâillement de l’interligne tibioastragalien; en cas d’entorse grave, le bâillement dépasse 15°, témoignant d’une rupture plus ou moins complète du LLE.

Rappelons que le LLE de la cheville comporte trois faisceaux: le faisceau péronéoastragalien antérieur, le faisceau péronéocalcanéen et le faisceau péronéoastragalien postérieur.

Évolution

L’entorse bénigne guérit sans séquelle après traitement orthopédique, bien qu’elle puisse récidiver. Elle est de bon pronostic si la rééducation est sérieuse et bien menée.

L’entorse grave, négligée, n’a aucune tendance à s’améliorer spontanément. Au contraire, les faisceaux ligamentaires rompus vont se rétracter et il n’y aura plus, du côté externe, d’éléments suffisants pour éviter la bascule du pied en dedans. Il s’ensuit alors une instabilité chronique de la cheville.

Traitement d’une entorse de la cheville

Les entorses bénignes sont traitées par un simple bandage élastique, un strapping ou par une botte plâtrée de marche, laissés pendant 2 à 3 semaines. Une bonne rééducation proprioceptive est indispensable, elle conditionne le pronostic de l’articulation.

Les entorses graves nécessitent le plus souvent un plâtre, qui doit être maintenu pendant 6 semaines, temps minimum pour la cicatrisation ligamentaire.

Dans quelques cas très précis (sportifs, jeunes, patients souffrant d’une grande instabilité de la cheville), il faut réaliser une suture ligamentaire. La fragilité d’une telle suture justifie la confection postopératoire d’un plâtre, à conserver pendant une période de 6 semaines.

L’instabilité chronique de la cheville, secondaire à une entorse grave négligée, si elle entraîne une gêne fonctionnelle importante, peut inciter à tenter une réparation ligamentaire chirurgicale. Mais, les éléments ligamentaires étant rétractés et réduits à de courts moignons, on est souvent obligé de pratiquer des plasties tendineuses, en utilisant les tendons voisins.